Kunskapsbaserad och jämlik vård SOU 2017:48

Utredningens uppdrag och intention är att den statliga styrningen ska utvecklas så att ojämlik vård motverkas och att professionernas kunskap, kompetens och yrkesetik blir mer vägledande. Kunskapsstyrningen ska även motverka fragmentisering och stödja patienter och brukares inflytande. Svensk sjuksköterskeförening anser detta önskvärt. Föreningen ställer sig dock frågande till om flera av de förslagna åtgärderna leder till en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. Trots goda intentioner föreslås flertalet åtgärder som pekar mot en ökad fragmentisering som riskerar att öka skillnaderna i hälso- och sjukvårdens utbud och kvalitet.

En väsentlig förändring som föreslås är att lägga över mer ansvar för kunskapsgenerering och kunskapsstyrning på landsting och regioner och de övergripande programråd som bildats. I dag utarbetas evidensbaserade kunskapssammanställningar nationellt framförallt av SBU och Socialstyrelsen. Ett adekvat problem som adresseras i utredningen är att dessa inte får önskat genomslag i den dagliga hälso- och sjukvården. Huvudproblemet är dock inte att dessa kunskapsunderlag av hög kvalitet tas fram nationellt av metod- och ämnesexperter. Tvärtom, utgör de en valid och lämplig grund för huvudmännen så att de kan ta sitt ansvar att i nästa steg bryta ner och omsätta dessa kunskapsunderlag till kliniskt tillämpbara kunskapsstöd.

Svensk sjuksköterskeförening anser att resurser med nationell, regional och lokal infrastruktur för spridning och översättning av tillämpbara nationella systematiska kunskapsöversikter i stor utsträckning saknas. Vilket leder till att patienter och brukare inte får en vård och omsorg baserad på evidens. Detta lyfter även utredningen fram. För att kunskapsunderlagen ska komma till nytta och göra skillnad i hälso- och sjukvården krävs nationella strategiska insatser för att stödja tillämpning/implementering och utvärdering.

Svensk sjuksköterskeförening är tveksam till att de regionala programråden kommer att ha tillräckliga resurser för att självständigt utveckla kunskapsstöd av hög kvalitet. Föreningen anser att utredningen i för hög utsträckning överlämnar ansvaret för kunskapsstöd till regionernas programråd. Det är än mer bekymmersamt att utredningen själv konstaterar att programråden är traditionellt uppbyggda kring diagnos/terapiområden samt att de idag inte i tillräcklig utsträckning stödjer en person/patientcentrerad vård eller ger omvårdnad och rehabilitering tillräckligt utrymme.

Alla professioner är nödvändiga i vården och behöver samma förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat och i team. Det gäller inte minst för att tillgodose behoven hos de växande

grupperna äldre sköra personer och personer med mångsjuklighet. Svensk sjuksköterskeförening instämmer i bedömningen

”Utredningen vill framhålla vikten av att lyfta alla professionsgrupper och olika områden. Det finns en tendens att kunskapsstöd stannar vid läkargruppen och den medicinska delen” (sid 389).

Svensk sjuksköterskeförening anser att de regionala programområdena inte säkerställer alla professioners nödvändiga deltagande i utarbetandet av kunskapsstöd. Föreningen anser att nationell styrning behövs för att reglera och följa upp att vårdens samtliga berörda kunskapsområden/professioner blir representerade på samtliga nivåer när kunskapsstöd tas fram.

Svensk sjuksköterskeförenings specifika synpunkter

16.2.1 Förslag om professionernas förutsättningar att utföra sitt arbete

16.2.2 Förslag om verksamhetschefens ansvar

Svensk sjuksköterskeförening tillstyrker förslagen om att professionerna ska ha goda förutsättningar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att verksamhetschefer ska säkerställa detta, skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen.

16.3.2 Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande.

Svensk sjuksköterskeförening stödjer att nationella riktlinjer inte ska vara bindande utan vägledande. Detta stämmer väl med en personcentrerad vård, där personens egen uppfattning och önskemål ingår.

16.3.3 Förslag om samråd kring vårdens övergripande resultat och framtida inriktning

Förslaget hur staten ska utöva kunskapsstyrning är vaga och baseras på den struktur som landstingen bygger upp. Det är oacceptabelt att den kommunala hälso- och sjukvården lämnas utanför både ansvar och inflytande i en nationell struktur för kunskapsstyrning. Det innebär att problemen med att huvudmännen inte samordnar sig kvarstår vilket leder till att medborgarna inte kan garanteras en sammanhållen vård och omsorg.

Kommunerna bedriver hälso- och sjukvård i särskilda och egna boenden, ofta för personer med komplexa tillstånd med mångsjuklighet och skörhet. I kommunernas uppdrag ingår även elevhälsan och vård för personer med psykiska funktionhinder. Den kommunala vården är inte organiserad efter diagnos och därmed är behoven av kunskapsstöd inte detsamma som landstingens.

Svensk sjuksköterskeförening anser att kommunerna måste ansvara för att professioner, patienter och brukare har tillgång till adekvata kunskapsstöd och att staten måste ta ett särskilt ansvar för att stödja utarbetande av kunskapsstöd för den kommunala hälso- och sjukvårdens behov.

16.3.5 Förslag om förtydligad samverkansskyldighet för huvudmännen

Svensk sjuksköterskeförening tillstyrker förslaget om tydligare krav på samverkan för huvudmännen samt att dialoger behövs. Föreningen understryker utredningens bedömning att

inom ramen för samrådet behöver dialoger föras med professionsföreträdare samt med företrädare för patienter och brukare.

16.3.6 Förslag om att inrätta vårdkommittéer

Utredningen beskriver att de föreslagna vårdkommittéerna ska ansvara för att nationella kunskapsstöd anpassas och implementeras regionalt och lokalt. Tanken att en länk skapas som kan stödja det regionala och lokala förbättringsarbetet är mycket god. En sådan struktur behövs och saknas idag. De nuvarande läkemedelskommittéerna fyller en viktig funktion att styra kunskapsanvändningen inom läkemedelsområdet och är bemannade med kompetens för detta syfte.

Svensk sjuksköterskeförening ställer sig tveksamma till att namnbytet får genomslag när utredningen samtidigt skriver att ”sammansättningen troligtvis behöver förändras”. För att förslaget med vårdkommittéer ska kunna fylla funktionen med kunskapsstöd i hela kedjan från nationella kunskapsstöd till anpassning och implementering i all hälso- och sjukvård, inklusive den kommunala vården, krävs betydande tillskott av kompetens i kommittéerna inom olika discipliner inte minst omvårdnad.

16.4 Förslag om en nationell digital kunskapstjänst

Svensk sjuksköterskeförening tillstyrker förslaget om en nationell kunskapstjänst och poängterar vikten av en allmän tillgång till innehållet så att även professionsföreträdare som är anställda inom professionsföreningar eller andra organisationer får tillgång till vetenskapliga artiklar. Det behöver dock förtydligas vem som ansvarar för att en enhetlig metadatamärkning samt enhetlig användning av termer och begrepp (nationellt fackspråk) görs.

För att den nationella kunskapstjänsten ska bli ett användbart stöd i vårdpersonalens dagliga arbete krävs att den är lätt tillgänglig från den elektroniska patientjournalen. Idag finns betydande brister och problem med användarvänlighet och interoperabilitet i vårdens journalsystem.

Svensk sjuksköterskeförening vill poängtera behovet av att även patienter och närstående får tillgång till evidensbaserad och lättillgänglig kunskap för att kunna axla rollen som en partner i teamet. För att kunna vara delaktig i beslut om sin egen vård krävs tillgång till kunskapsstöd som svarar mot personens behov och förmåga.

16.5.4 Förslag om Rådet för statlig styrning med kunskap

Svensk sjuksköterskeförening avstyrker förslaget om att förändra Rådet för statlig styrning med kunskap.

Statskontoret har i uppdrag att utvärdera Rådet för styrning med kunskap och ska vara klara 1 november 2018. Innan verksamheten är utvärderad bör inga förändringar göras.

16.5.5 Förslag om förändringar gällande SBU

Utredningen föreslår att SBU:s uppdrag ska förändras till att utveckla den nationella upplysningstjänsten samt stöd till systematisk utbildning och handledning till de som gör kunskapsunderlag. Utredningen föreslår även att SBU:s uppdrag med egen produktion av

systematiska översikter fasas ut och överförs till huvudmännen och att det skulle motverka fragmentisering i kunskapsstyrningen.

Svensk sjuksköterskeförening avslår detta förslag och anser att förslaget tvärtom riskerar att öka fragmentisering och en ojämlik vård.

SBU:s kompetens och roll för framtagande av systematiska kunskapsöversikter är unik. Ett ensidigt decentraliserat ansvar för dessa frågor skulle innebära betydande svårigheter att få bredd i kompetens som omfattar medicin, omvårdnad, fysioterapi, arbetsterapi och andra specialiteter. Det är oroande om det sammanhållna uppdraget med kunskapsunderlag inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten som gavs till SBU så sent som 1 juli 2015 försvåras, vilket torde bli följden av förslaget. Det riskerar möjligheten till en större helhetssyn på olika frågor inom hälso- och välfärdsområdet och kan särskilt drabba utsatta grupper där socioekonomiska förhållanden och ohälsa hänger starkt samman.

Det skulle krävas omfattande utbildningsinsatser om uppdraget att sammanställa kunskap och gradera evidens ska kunna utföras på ett seriöst sätt i olika lokala och regionala organisationer. Förutsättningen för att SBU skulle kunna stå för ett sådant metodstöd är att myndigheten själv upprätthåller kompetens att ta fram kunskapsunderlag med avancerad metodik. Likaså behövs kunskaper i etik och hälsoekonomi vilket är en än större utmaning i en decentraliserad verksamhet. Utan dessa perspektiv på olika kunskapsunderlag förloras viktiga aspekter i beslutsunderlaget.

Svensk sjuksköterskeförening tillstyrker förslaget om utökat stöd från SBU:s upplysningstjänst. Upplysningstjänstens uppdrag att förhållandevis snabbt ta fram enklare kunskapsunderlag till vårdgivare och chefer är utmärkt men det ersätter på inget vis kapaciteten för att ta fram mer djupgående evidensbaserade kunskapsöversikter.

Ami Hommel
Ordförande
Svensk sjuksköterskeförening

Elisabeth Strandberg
Sakkunig forskningsfrågor
Svensk sjuksköterskeförening

Publiceringsdatum: 2020-02-11

Fler artiklar

Som medlem tar du del av alla våra förmåner.