Hearing för avancerad specialistsjuksköterska AVS

Bärbel Jung, läkare och verksamhetschef vid kirurgiska kliniken vid Linköpings universitetssjukhus tillsammans med Karolina Härle, avancerad specialistsjuksköterska, med dr och programansvarig för masterprogrammet AVS i kirurgisk vård vid Linköpings universitet beskrev initiativet i Linköping. Klinisk forskning och undervisning har alltid haft stor betydelse på kirurgkliniken. Det var en trauma-utbildning i Philadephia där avancerade specialistsjuksköterskor var en viktig del i teamet som väckte deras intresse. Karolina Härle gavs möjlighet att gå AVS-utbildningen i USA. När det nu är införlivat i verksamheten så ser de stora värden med ökad omvårdnads- och medicinsk kompetens, en holistisk syn, ökad vårdkvalitet, bättre patientsäkerhet, bättre information till patienter och närstående. Dessutom ett särskilt stöd för nyanställda och en möjlighet till karriärutveckling inom den högspecialiserade vården. Bärbel Jung lyfte särskilt det fantastiska arbete som AVS gör när de leder ronder, vid utskrivning av patienter med komplexa vårdbehov, teamarbete, riskbedömningar, handledning och kontinuitet. Det ses som en förutsättning att AVS är organiserade under verksamhetschef och går på en egen rad eller läkarrad för att inte bli en resurs vid brist på sjuksköterskor. Avgörande är att det finns en stöttande chef, ett tydligt uppdrag och mentorer för att en AVS ska kunna ta det ansvar som krävs för att vara pionjär i den nya funktionen.

I juni examineras ytterligare femton AVS och det innebär att totalt femtio AVS har tagit examen vid Linköpings universitetets riktade masterprogram.

Maria Rännare, AVS och Mari Huhtanen, AVS vid hälsocentral i Övertorneå, Norrbotten beskrev sin utbildningsväg och gav sina perspektiv på vård i glesbygd.

I populationen finns många multisjuka personer, både yngre och äldre. Verksamhetschefen ville att Maria och Mari skulle gå det nordiska utbildningsprogrammet som erbjöds på yrkeshögskolan i Finland. De genomförde verksamhetsförlagd utbildning på den egna hälsocentralen. Rollen växte fram under tiden de gick utbildningen. De tog hanterade både planerade och akuta odiagnostiserade patienter. Det innebar att ställa diagnos, beställa provtagningar och övriga undersökningar mm. Båda lyfte att det är viktigt att ha arbetslivserfarenhet som specialistsjuksköterska, minst tre år.

Fördelar för kollegor:
Kunskaps sprids till sjuksköterskekollegor, AVS handleder och stöttar. De försöker reda ut komplexa problem för att göra det bästa möjliga för patienterna. AVS är bryggan mellan olika professioner och undersköterskor. De placerar avsiktligt de nya underläkarna nära för att underlätta så att de lätt kan fråga en AVS. Att få stanna i det patientnära arbetet är positivt. Med en AVS främjas även samarbetet med den kommunala hälso- och sjukvården. Erfar att patienter lyfter fram andra saker när de träffar AVS i stället för läkare. Viktigt att få med kommunens sjuksköterskor inom hemsjukvård och kommunens boende på nya arbetssätt.

Fördelar patienter:
ökad tillgänglighet, tidiga bedömningar. Påbörjar vård och behandling som sedan följs upp. Förbereder inför läkarbesök, beställer prover, och undersökningar. Det omvända också när läkare börjar och AVS följer upp. Vid brist på läkarbemanning är det AVS som håller i helheten. Även här lyfts att ha en helhetssyn med omvårdnads- och medicinsk kompetens. Att hjälpa hela människan. De initierar även förbättringsarbete. Ett projekt är start av en filial där läkare finns på plats en dag per månad och AVS driftar den. Filialen har även kompletterats med en fysioterapeut en gång per månad. Andra områden som har uppmärksammats är att göra fler hembesök. Hemma ser man andra saker och nu har det utvecklat nära vård-team tillsammans med kommunen. De möter patienter som inte är anslutna till hemsjukvård, men som har tillfälliga vårdbehov. Ledarskap ingår också i rollen.

Idag finns 25 AVS inom Norrbottens län. De flesta har läst masterprogrammet i Umeå där de själv plockat kurser. Övertorneå nu en bra läkarbemanning. De tror att det beror på att läkare och AVS arbetar tillsammans.

Maria och Mari anser att skillnaden mellan specialistsjuksköterska och AVS är att AVS arbetar mycket bredare och mer oselekterat. De tar reda på problemet, kommer på lösning om vilken omvårdnad och medicinsk behandling som behövs. De får arbeta självständigt, ges möjlighet att fortsätta och färdigställa. De kan alltid diskutera eller konsultera en läkare.

Birgitta Ljungbeck, AVS, MAS och med dr i Hässleholms kommun hade intresserat sig för den tidigare AVS-pilotutbildningen för distriktssköterskor som genomfördes vid Högskolan i Skövde. Birgitta är specialistsjuksköterska inom vård av äldre och gjorde ett pilotprojekt för att prova rollen i light-version genom en masterexamen som innehöll kurser i avancerad klinisk bedömning. Disputerade i fjol i ämnet. Har intervjuat AVA, arbetsgivare, professionsorganisationer i studierna. Brigitta framhåller att det är nödvändigt att få en nationellt reglerad utbildning för att kunna implementera funktionen fullt ut. AVS-kompetens höjer hela teamets kompetens, ökad kvalitet i den kommunala primärvården där det finns enorma utmaningar. Kunna behålla våra erfarna sjuksköterskor. Hög kompetens i det patientnära arbetet. Funktionen gör att intresset för evidens och forskning ökar ytterligare.

Birgitta lyfter att det går för långsamt. Det är viktigt att kommunen kan utveckla den kommunala primärvården för att nå mål med nära vård. En AVS kan fånga många av de utmaningar som finns för att få till en holistisk vård. Funktionen gör mest nytta för patienter med komplexa vårdbehov där en ökad kontinuitet för de multisjuka sköra äldre personerna är ytterst angeläget. Om en AVS använder sin kompetens på ett optimalt sätt så ökar tillgängligheten för patienterna. Många vinster att göra.

Negativa erfarenheter är att det har varit svårt att få acceptans för den nya funktionen. Det måste till ett tjänsteutrymme för att kunna gå utbildningen
Acceptans i team och vårdteam, kräver mycket information.

Catharina Gillsjö, professor vid Högskolan i Skövde har läst till AVS i USA och Sverige. I USA har en akademiskt placerat AVS (NP) som en klinisk doktorsnivå och det innebär att de ofta gör förbättringsarbeten i verksamheten.

Catharina ledde ett pilotprojekt i primärvården i Skaraborg. Frågan kom från primärvården själva. Ett samarbete inleddes med England och de kopplade en gästprofessor från universitet i England till projektet. Piloten innebar en 2-årig utbildning till AVS med inriktning mot infektionssjukdomar. Förkunskapskravet var distriktssköterskeutbildning. Projektet med drygt 20 utbildade AVS utvärderades avseende utbildning, vad läkare, AVS, patienter och sjuksköterskor ansåg och finns publicerat i fyra artiklar. Socialstyrelsen var tydlig med att verksamhetschefen ska bestämma vad en AVS ska kunna arbeta med.

Det krävdes många informationsmöten och dialoger med läkare i verksamheten. De studerande handleddes av läkare. Uppfattningar var att man arbetar i team, tillsammans och är beroende av varandra. I dialogen fanns inga förutfattade meningar om att sjuksköterskor skulle agera ”Minidoktorer” av läkarna på vårdcentralerna. Motståndet kom när högskolan skulle ordna kliniska placeringar inom andra verksamhetsområden.

Utvärdering av projektet visade att det fanns ett stort förtroende för AVS avseende kompetens, helhetssyn, tillgänglighet och kontinuitet. Inom projektet anordnades tre utbildningsomgångar.

Projektledningen försökte även att få en utökad förskrivningsrätt, dock utan resultat.

Catharina lyfte att med omställningen till nära vård, finns ett ökat behov med både fördjupning i omvårdnad och medicin. Primärkommunal hälso- och sjukvård är ytterst aktuellt. Det är angeläget att det skapas en utbildning inom området eftersom det finns en efterfrågan. Det märks framför allt på kursen som Högskolan i Skövde ger i undersökningsmetodik och hälsoproblem, klinisk bedömning. Kursen finns idag i distriktssköterskeutbildningen, men distriktssköterskorna vill ha mer. Behov av en ny utbildning har lyfts bland rektorerna i Västra Götaland. De har träffat politiker och socialchefer inom regionen. Problem att det är resurskrävande att starta. I regionen finns det för närvarande fyra AVS. Catharina är av samma uppfattning som övriga AVS att det behövs en skyddad yrkesbeteckning och i viss verksamhet en utökad förskrivningsrätt. Det krävs ett nationellt beslut politiskt för att få kommuner och regioner med på tåget. Ädelreformen innebär att högsta vårdnivå, kompetens, inom den kommunala hälso- och sjukvården motsvaras av grundutbildad sjuksköterska. På frågan som ställdes till Catharina vad det är för skillnad mellan distriktssköterska och AVS poängterar hon fördjupningen i omvårdnad, medicin, undersökningsmetodik, farmakologi och differentialdiagnosticering.

Andrea Lundin, AVS på Karolinska Universitetssjukhuset, specialistsjuksköterska inom akutsjukvård, traumakirurgi gav en beskrivning av sin funktion.
Multitraumapatienter kommer från en heterogen grupp, de finns i hela samhället och spannet är 14 år-115 år. Multitrauma innebär alltid svårt skadade. Här har det saknats kontinuitet, någon som hela tiden finns kvar och följer patienten hela vägen. Det finns sex rehabliteringskliniker i Stockholm. Trots detta ligger patienterna ofta kvar på sjukhuset i flera veckor. Andrea ser hela tiden hur kliniken kan arbeta med PROM och PREM samt preventiva förbättringar. Som AVS coachar Andrea flera professioner vilket gör att vården säkras och patientsäkerheten ökar. Drivkraften är att bota och lindra det som vi inte kan bota och lindra i dag.

Andrea arbetar mycket med omvårdnadsrollen. Hon är inte knuten till en specifik avdelningen, utan konsulterar patienterna, där de befinner sig. Andrea är anställd under verksamhetschefen och hon går på en helt egen schemarad. Hon förskriver inga läkemedel. I dialog med läkarna kan hon föreslå läkemedel som läkaren då förskriver till patienterna.

I arbetet ingår mycket utbildning till sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Ofta när det kommer läkare från andra sjukhus placeras de tillsammans med Andrea som informerar om rutiner, teamronder, vilka åtgärder som behöver göras, när kommunen, ASIH eller andra vårdenheter ska ta vid. Andrea håller även i den geriatriska ronden som sker två gånger per vecka. Hon kopplar även in de konsulter som behövs för patientens fortsatta vård.

I arbetet ingår även avancerade omvårdnadsronder för kirurgiska och medicinska patienter som ligger på andra avdelningar och för traumapatienter på IVA. Syfte är att initiera rehabiliteringen och tillsammans med omvårdnadsjuksköterska på IVA göra en gemensam omvårdnadsplan för en säker övergång till vårdavdelning.

Det är alltid stora risker med utlokaliserade patienter och här kan AVS fylla en viktig funktion med att ronda samt utbilda personalen.

För att förbättra för patienterna finns tankar om att starta en mottagning för de patienter som inte har någon ”bra plats” i vården. Framför finns behov att följa traumapatienter över tid med hjälp av en digital plattform, telefonuppföljning och hembesök.

Största utmaningen för en AVS är bland de egna kollegorna. Det tar minst två år att uppnå acceptans i sin nya funktion. Det är väldigt viktigt att som AVS finnas organisatoriskt under verksamhetschef för att kunna driva frågor på en övergripande nivå. Det kan inte tas emot eller åtgärdas av en första linjes chef som varken har mandat eller rätt kunskap.